De início, devemos destacar a responsabilidade civil do plano de saúde mencionando que os serviços prestados estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a operadora de saúde se enquadra no conceito legal de fornecedor e o paciente no conceito de consumidor, conforme os artigos 2º e 3º do referido diploma.
O art. 3º do CDC expõe o conceito de fornecedor ao qual está enquadrada a requerida, ao mencionar:
“Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem criação, construção, transformação, importação exportação, distribuição e comercialização de produtos ou prestação de serviços.”
Os planos de saúde se submetem também as disposições legais da Lei Federal nº. 9.656/98 que versa sobre os planos e seguros privados de assistência á saúde, estando subordinado às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar no que se refere a autorização de funcionamento, plano-referência de assistência à saúde e outras determinações, caracterizando deste modo o vínculo fiscalizatório da ANS.
Imperioso destacar que o artigo 35 G da Lei Federal nº. 9.656/98 invoca a aplicação subsidiária do Código de defesa do Consumidor nas relações contratuais entre o usuário e o plano de saúde, equiparando este contrato a relação de consumo sujeita a todos os princípios inerentes a esta relação.
Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
Estabelecida a relação contratual entre as partes e a consequente submissão ao CDC. Devemos mencionar que o contrato por elas firmado tem como características: a pluralidade, trato sucessivo e prazo indeterminado, onerosidade, comutatividade, adesão e aleatoriedade. Corrobora com este entendimento a Súmula 469 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”
Os contratos submetidos ao CDC consequentemente se sujeitam aos princípios legais: da vulnerabilidade do consumidor, da garantia de adequação, da boa fé nas relações de consumo, e da informação.
A luz do CDC, com base no equilíbrio contratual e na vulnerabilidade do consumidor a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor ( art. 47 do CDC).
No tocante a abrangência de coberturas obrigatórias da ANS compreendemos que o rol não é taxativo, não delimita a abrangência máxima no entanto norteia as coberturas mínimas. Deste modo não impede que no suprimento das necessidades de saúde as operadoras ofereçam planos com coberturas mais amplas.
Nesta esteira o rol de cobertura é apenas um norteador para as prestadoras de serviços, não sendo admissível a exclusão ou limitação para tratamentos médicos necessários para conter patologias que limitam o ser humano do convívio saudável com a sociedade.
De outro lado, é fato que o plano de saúde tem cobertura para diversos tratamentos, sendo vedada a limitação das formas terapêuticas para o efetivo restabelecimento da saúde.
O médico assistente é o único competente técnica e legalmente para decidir o melhor procedimento a ser utilizado, de modo a evitar risco a vida do paciente, sendo vedado a este conforme art. 32 do Código de ética Médica deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnostico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Corrobora com o entendimento da competência exclusiva do médico assistente (médico do qual o paciente elege) a jurisprudência:
“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente” (TJSP Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011 g.n.).
Corrobora com o entendimento da vedação legal da negativa de tratamento a Súmula 102 do TJSP.
Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Por todo o exposto, é patente a ilegalidade da negativa do tratamento médico, sendo necessário a intervenção judicial para determinação da imediata assistência ao paciente que necessita da terapêutica urgente.
