URTICÁRIA CRÓNICA – solução jurídica para fornecimento do medicamento Xolair

Segundo Dr. Dráuzio Varella elucida que as crises de urticária podem ser acompanhada por angioedema (CID 10. T78.3), um inchaço proveniente das camadas mais profundas da derme que atinge sobretudo pálpebras, lábios, orelhas, pés, mãos e genitais e o angioedema pode afetar a mucosa da boca e da garganta, a ponto de promover um bloqueio nas vias aéreas superiores e edema de glote (edema de Quinck), complicações graves da doença que põem a vida do paciente em risco.
A abordagem terapêutica é baseada nos anti-histamínicos H1 (anti-H1) de segunda geração administrados de forma contínua nas doses aprovadas (primeira linha) e, na ausência de resposta clínica, até quatro vezes a dose diária aprovada (segunda linha). Os anti-H1 de primeira geração não são recomendados.
Cerca de 30% dos doentes não ficam controlados com a terapêutica de segunda linha, pelo que é recomendado adicionar uma terapêutica de terceira linha. Temos disponível duas opções, omalizumab e ciclosporina.
O omalizumab (xolair) é uma opção com autorização (ANS) de introdução no mercado para a urticária crónica espontânea, e possui melhor perfil de segurança, sendo assim recomendado preferencialmente.
Este medicamento em regra é fornecido pela operadora de saúde em decorrência de liminar judicial, conforme casos patrocinados por nossa advocacia.
Os planos de saúde se submetem também as disposições legais da Lei Federal 9.656/98 que versa sobre os planos e seguros privados de assistência a saúde, estando subordinado às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, conforme Súmula 469 do STJ: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
Equivale dizer que a cobertura para Urticária Crônica Espontânea sendo vedada (proibida) a limitação das formas terapêuticas para o efetivo restabelecimento da saúde.
O médico assistente é a única competente técnica e legalmente para decidir o melhor procedimento a ser utilizado, de modo a evitar risco a vida do paciente, sendo vedado a este, conforme art. 32 do Código de Ética Médica, deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Corrobora com o entendimento da competência exclusiva do médico assistente a jurisprudência:

“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente” (TJSP Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011 g.n.) .

Nesta esteira corrobora com o entendimento da vedação legal da negativa de tratamento a Súmula 102 do TJSP:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Portanto, a ilegalidade da negativa do tratamento com Xolair deve ter a intervenção judicial para determinar o tratamento do paciente de URTICÁRIA CRÓNICA.

TRATAMENTO MÉDICO NO JUDICIÁRIO

De início, devemos destacar a responsabilidade civil do plano de saúde mencionando que os serviços prestados estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a operadora de saúde se enquadra no conceito legal de fornecedor e o paciente no conceito de consumidor, conforme os artigos 2º e 3º do referido diploma.
O art. 3º do CDC expõe o conceito de fornecedor ao qual está enquadrada a requerida, ao mencionar:

“Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem criação, construção, transformação, importação exportação, distribuição e comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Os planos de saúde se submetem também as disposições legais da Lei Federal nº. 9.656/98 que versa sobre os planos e seguros privados de assistência á saúde, estando subordinado às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar no que se refere a autorização de funcionamento, plano-referência de assistência à saúde e outras determinações, caracterizando deste modo o vínculo fiscalizatório da ANS.
Imperioso destacar que o artigo 35 G da Lei Federal nº. 9.656/98 invoca a aplicação subsidiária do Código de defesa do Consumidor nas relações contratuais entre o usuário e o plano de saúde, equiparando este contrato a relação de consumo sujeita a todos os princípios inerentes a esta relação.

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Estabelecida a relação contratual entre as partes e a consequente submissão ao CDC. Devemos mencionar que o contrato por elas firmado tem como características: a pluralidade, trato sucessivo e prazo indeterminado, onerosidade, comutatividade, adesão e aleatoriedade. Corrobora com este entendimento a Súmula 469 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Os contratos submetidos ao CDC consequentemente se sujeitam aos princípios legais: da vulnerabilidade do consumidor, da garantia de adequação, da boa fé nas relações de consumo, e da informação.
A luz do CDC, com base no equilíbrio contratual e na vulnerabilidade do consumidor a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor ( art. 47 do CDC).
No tocante a abrangência de coberturas obrigatórias da ANS compreendemos que o rol não é taxativo, não delimita a abrangência máxima no entanto norteia as coberturas mínimas. Deste modo não impede que no suprimento das necessidades de saúde as operadoras ofereçam planos com coberturas mais amplas.
Nesta esteira o rol de cobertura é apenas um norteador para as prestadoras de serviços, não sendo admissível a exclusão ou limitação para tratamentos médicos necessários para conter patologias que limitam o ser humano do convívio saudável com a sociedade.
De outro lado, é fato que o plano de saúde tem cobertura para diversos tratamentos, sendo vedada a limitação das formas terapêuticas para o efetivo restabelecimento da saúde.
O médico assistente é o único competente técnica e legalmente para decidir o melhor procedimento a ser utilizado, de modo a evitar risco a vida do paciente, sendo vedado a este conforme art. 32 do Código de ética Médica deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnostico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Corrobora com o entendimento da competência exclusiva do médico assistente (médico do qual o paciente elege) a jurisprudência:

“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente” (TJSP Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011 g.n.).

Corrobora com o entendimento da vedação legal da negativa de tratamento a Súmula 102 do TJSP.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Por todo o exposto, é patente a ilegalidade da negativa do tratamento médico, sendo necessário a intervenção judicial para determinação da imediata assistência ao paciente que necessita da terapêutica urgente.

BLOQUEIO DE VERBAS PÚBLICAS PARA GARANTIR O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELO ESTADO

DIREITO ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL CIVIL. BLOQUEIO DE VERBAS PÚBLICAS PARA GARANTIR O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PELO ESTADO. RECURSO REPETITIVO (ART. 543-C DO CPC E RES. 8/2008-STJ).

É possível ao magistrado determinar, de ofício ou a requerimento das partes, o bloqueio ou sequestro de verbas públicas como medida coercitiva para o fornecimento de medicamentos pelo Estado na hipótese em que a demora no cumprimento da obrigação acarrete risco à saúde e à vida do demandante. De acordo com o caput do art. 461 do CPC, na “ação que tenha por objeto o cumprimento de obrigação de fazer ou não fazer, o juiz concederá a tutela específica da obrigação ou, se procedente o pedido, determinará providências que assegurem o resultado prático equivalente ao do adimplemento”. O teor do § 5º do mesmo art. 461, por sua vez, estabelece que, para “a efetivação da tutela específica ou a obtenção do resultado prático equivalente, poderá o juiz, de ofício ou a requerimento, determinar as medidas necessárias, tais como a imposição de multa por tempo de atraso, busca e apreensão, remoção de pessoas e coisas, desfazimento de obras e impedimento de atividade nociva, se necessário com requisição de força policial”. Nesse contexto, deve-se observar que não é taxativa a enumeração, no aludido § 5º do art. 461, das medidas necessárias à efetivação da tutela específica ou à obtenção do resultado prático equivalente, tendo em vista a impossibilidade de previsão legal de todas as hipóteses fáticas relacionadas à norma. Dessa forma, é lícito o magistrado adotar, com o intuito de promover a efetivação da tutela, medida judicial que não esteja explicitamente prevista no § 5º do art. 461, mormente na hipótese em que a desídia do ente estatal frente a comando judicial possa implicar grave lesão à saúde ou risco à vida da parte demandante, uma vez que, nessas hipóteses, o direito fundamental à saúde (arts. 6º e 196 da CF) prevalece sobre os interesses financeiros da Fazenda Nacional. Precedentes citados: EREsp 770.969-RS, Primeira Seção, DJ 21/8/2006; REsp. 840.912-RS, Primeira Turma, DJ 23/4/2007; e REsp. 1.058.836/RS, Segunda Turma, DJe 1º/9/2008. REsp 1.069.810-RS, Rel. Min. Napoleão Nunes Maia Filho, julgado em 23/10/2013.