TRATAMENTO MÉDICO NO JUDICIÁRIO

De início, devemos destacar a responsabilidade civil do plano de saúde mencionando que os serviços prestados estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor, uma vez que a operadora de saúde se enquadra no conceito legal de fornecedor e o paciente no conceito de consumidor, conforme os artigos 2º e 3º do referido diploma.
O art. 3º do CDC expõe o conceito de fornecedor ao qual está enquadrada a requerida, ao mencionar:

“Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem criação, construção, transformação, importação exportação, distribuição e comercialização de produtos ou prestação de serviços.”

Os planos de saúde se submetem também as disposições legais da Lei Federal nº. 9.656/98 que versa sobre os planos e seguros privados de assistência á saúde, estando subordinado às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar no que se refere a autorização de funcionamento, plano-referência de assistência à saúde e outras determinações, caracterizando deste modo o vínculo fiscalizatório da ANS.
Imperioso destacar que o artigo 35 G da Lei Federal nº. 9.656/98 invoca a aplicação subsidiária do Código de defesa do Consumidor nas relações contratuais entre o usuário e o plano de saúde, equiparando este contrato a relação de consumo sujeita a todos os princípios inerentes a esta relação.

Art. 35-G. Aplicam-se subsidiariamente aos contratos entre usuários e operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei as disposições da Lei nº 8.078, de 1990. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

Estabelecida a relação contratual entre as partes e a consequente submissão ao CDC. Devemos mencionar que o contrato por elas firmado tem como características: a pluralidade, trato sucessivo e prazo indeterminado, onerosidade, comutatividade, adesão e aleatoriedade. Corrobora com este entendimento a Súmula 469 do STJ:
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”

Os contratos submetidos ao CDC consequentemente se sujeitam aos princípios legais: da vulnerabilidade do consumidor, da garantia de adequação, da boa fé nas relações de consumo, e da informação.
A luz do CDC, com base no equilíbrio contratual e na vulnerabilidade do consumidor a interpretação das cláusulas contratuais deve ser feita de maneira mais favorável ao consumidor ( art. 47 do CDC).
No tocante a abrangência de coberturas obrigatórias da ANS compreendemos que o rol não é taxativo, não delimita a abrangência máxima no entanto norteia as coberturas mínimas. Deste modo não impede que no suprimento das necessidades de saúde as operadoras ofereçam planos com coberturas mais amplas.
Nesta esteira o rol de cobertura é apenas um norteador para as prestadoras de serviços, não sendo admissível a exclusão ou limitação para tratamentos médicos necessários para conter patologias que limitam o ser humano do convívio saudável com a sociedade.
De outro lado, é fato que o plano de saúde tem cobertura para diversos tratamentos, sendo vedada a limitação das formas terapêuticas para o efetivo restabelecimento da saúde.
O médico assistente é o único competente técnica e legalmente para decidir o melhor procedimento a ser utilizado, de modo a evitar risco a vida do paciente, sendo vedado a este conforme art. 32 do Código de ética Médica deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnostico e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
Corrobora com o entendimento da competência exclusiva do médico assistente (médico do qual o paciente elege) a jurisprudência:

“Não cabe à ré, administradora do plano de saúde, questionar ou impugnar o procedimento médico solicitado pelo especialista que acompanha o paciente” (TJSP Apelação nº 0003178-07.2012.8.26.0011 g.n.).

Corrobora com o entendimento da vedação legal da negativa de tratamento a Súmula 102 do TJSP.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

Por todo o exposto, é patente a ilegalidade da negativa do tratamento médico, sendo necessário a intervenção judicial para determinação da imediata assistência ao paciente que necessita da terapêutica urgente.

Auxílio-doença

O artigo 59, da Lei Federal nº. 8.213/90 (Planos de Benefícios da Previdência Social), estabelece as condições necessárias para a obter o auxílio-doença.

O trabalhador usufrui este benefício social quando sofre ou padece de enfermidade que impossibilita ao trabalho regular por dias. Sendo desta forma, custeado em primeiro lugar pelo próprio empregador e posteriormente em caso de não cura no prazo de 15 dias pelo o INSS;

Mas, pode ocorrer que o trabalhador em virtude desta enfermidade fique impossibilitado totalmente a exercer a mesma atividade que lhe garante o sustento próprio e de sua família. Aí que começa a complicar para o cidadão de pouca instrução e quiçá dos instruídos no que tange a escolaridade superior!

O imbróglio inicia quando o beneficiado faz novo requerimento para postergar o auxílio-doença.

Pela legislação vigente o INSS tem a obrigação de encaminhar o beneficiado a tratamento de saúde e reabilitação profissional, no sentido de não onerar a previdência social e o mais importante, respeitar a dignidade humana aproveitamento a capacidade de trabalho do beneficiado; Porém, nas entrelinhas da Lei, muita coisa acontece, entre elas o famigerado Decreto nº. 3.048/99 (distorce a interpretação da lei em muitos casos) e Instruções Normativas do INSS, que em passe de mágica ignoram o espírito norteador da previdência social, isto é, amparar o contribuinte na maior extensão possível na sobrevivência digna quando incapacitado de auferir renda.

OBS: Cabe um esclarecimento ao leigo que não sabe a função de um decreto. O decreto simplesmente regula uma lei, para que ela seja mais eficiente no propósito que dispõe.

Na prática profissional vemos a ignorância absoluta em cumprir-se a legislação no seus mínimos aspectos. Em muitos casos acontece de o INSS cessar o benefício, dar "alta" ao beneficiado sem encaminhar ao tratamento adequado ou capacitação para outra profissão e entregar o indivíduo a míngua da sorte.

Por isso, que a justiça federal está abarrotada de processos que buscam efetivar este maremoto de casos mal resolvidos por ineficiência da autarquia federal que por ordem jurídica devia fazê-lo.

Inúmeros pedidos de aposentadoria por invalidez estão sendo concedidos por via de tutela antecipada para angariar o princípio constitucional do artigo 201 de Nossa Constituição da República.

Franklin Alves de Oliveira Brito, OAB/SP 299.010 e OAB/CE 20.779, Pós-Graduado em Direito do Trabalho e Pós-Graduando em Direito Previdenciário.